健康診断のお知らせ

健康診断申込書

*必要なデータになります。お一人一枠をローマ字でご記入漏れのないようお願いします.

氏名 Name *	姓　Last name
氏名 Name *	名　First name
性別　 Sex *	男性　Male 女性　Female
	既婚　Married 独身　Single
自宅住所 Home address
	（〒 )
生年月日 D.O.B. *	日（D) 月（M) 年（Y)
パスポート番号 Passport No. *
電話番号　自宅	TEL:
	FAX:
	携帯番号H.P.:
勤務先名　 Co　Name
ご本人又はご主人勤務先住所 Co. Address
	（〒 )
勤務先電話番号	TEL: (EXT: )
	FAX:
	EMAIL:*
検査ご希望日 Proposal Date	第１ 1st　Req*	日（D) 月（M) 年（Y)
	第２ 2nd　Req*	日（D) 月（M) 年（Y)
検査コース Course	成人男女	A B
□を✓してください Please tick in the box	成人コース	①胃内視鏡 ②胃バリウム　　　 ①、②のどちらかをご選択ください
	婦人科検査	F-A F-B F-C 上記コースと合わせてご選択ください
	子供コース	C2　（7～10歳） C3　（11～18歳）
追加検査　又は　その他ご要望 Optional test or request
ご請求先 Bill to*	会社　Company 自費　Selfpay
結果郵送先 Report to*	会社　Company 自宅　Home